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谁是美国医改的赢家

到目前为止,对于大部分美国人来说,似乎很难记起医疗改革未出现两极分化的情景。对于目前在任的总统而言,医疗改革始终位于其政治议程的核心地位,并且在共和党和民主党之间产生了重大分歧,在民众的意识形态范围内也引发了强烈反响。最近的各种新闻报道似乎表明,随着最高法院做出具有重大意义的裁决,医疗改革这场战役将接近尾声。尽管最高法院认定立法的大部分内容符合宪法的判决给予该立法的拥护者一定的喘息空间,但是,由于医疗保障“体系”的构架或缺失问题而产生的更大的社会矛盾将会在未来几年内持续。

“奥罗医改

合理医疗费用法案》——时下人称“奥巴马医改”——最引人注目的条款其实源自于共和党。该法案中的个人强制参保规定要求每名美国人均享有一定形式或类别的医疗保险,这一概念首次出现在右翼智库美国传统基金会上世纪80年代末制定的政策文件中。在很长一段时间里,共和党曾对此表示广泛支持,民主党则对此大加抨击。随着时间的推移,越来越多的民主党人接受了该类医疗保险,而在共和党内部,该医疗保险的支持率却慢慢下降。然而,个人强制参保的概念在共和党内部仍然享有充分的支持,而且共和党领袖罗姆尼所签署的更广泛的州医疗改革计划仍然包括了该条款。

的确,也许目前政治首脑们对于有关《合理医疗费用法案》的最大的嘲讽之一,就是奥巴马总统今天的医疗改革方案受到了马萨诸塞州医疗保险方案的启发,后者恰恰是由奥巴马2012年总统竞选中的竞争对手——罗姆尼推出的。在共和党初选过程中,马萨诸塞州前州长罗姆尼的党内竞争对手们曾将《合理医疗费用法案》戏称为“奥巴马-罗姆尼医改”或“罗姆尼医改”,这并非夸大其词。但是,在美国总统竞选这场越来越成为一种“零和游戏”的过程中,由一党提出的方案几乎不可能获得另一党的一丁点儿支持。因此,一旦民主党采纳了个人强制参保以及设立保险交易所等措施,共和党注定会对这些措施发起攻击。

共和党对于2010年通过的《合理医疗费用法案》做出的回应遵循了两条路线——一条是立法路线,另一条是司法路线。国会的共和党议员们立即寻求废除该立法,有不少人一直在信誓旦旦地推动着废法事业。应当注意到,这一使命是多么得不同寻常——上一次废除重大社会立法是在1988年,而且那次废法举措得到了两党的广泛支持。此外,共和党各州的官员们与小企业代表以及其他团体共同努力诉讼,期待法院将《合理医疗费用法案》彻底推翻。这些人对于该法案提出了两大反对意见。一方面,他们争辩个人强制医疗保险不符合宪法,声称联邦政府无权以对不参保的人处以罚款的方式监管“不作为”。另一方面,法案中包含的医疗辅助计划(Medicaid)扩展计划规定,各州要使所有收入在联邦贫困线133%以内的本州居民享受到医疗保险,否则将失去联邦政府对其医疗辅助计划的资助,原告律师们认为,这个规定是一种胁迫行为。

相应地,奥巴马政府坚持认为,美国宪法中的商业条款使联邦政府能够监管经济活动,且医疗保险与医疗体制最能代表经济活动。如果这个观点未能改变最高法院的裁决,奥巴马政府将主张把保险罚金看作是一种赋税——尽管奥巴马总统长期以来对把《合理医疗费用法案》的规定称作是新税种的反对者们相当不满。

法律争论

这个案子被递送到最高法院后,法官们却开始着手分析两个额外的问题——可分割性和《反禁止令法》。前者指的是整个立法中的个别条款是否可以在不影响法律整体的情况下被拆分出去。《反禁止令法》是一项有点模糊的法案,它可以在法庭中阻止可能的诉讼人在某项税收实际征收之前对其提出质疑。也就是说,如果保险罚金是一种赋税,就像奥巴马政府在其备用论据中提出的那样,那么,最高法院将无法在该罚金生效的2014年之前对该法案做出判决。

最高法院的最终判决毫无疑问是一个混合性判决。尽管多数法官的意见似乎是把《反禁止令法》置于一旁,大法官约翰·罗伯茨却下结论认为,个人强制医保是合乎宪法的,这一点不仅是基于商业条款,也是基于国会的征税权。这个观点是正确的,保险罚金可以被看作是一种赋税,但是这仅限于解决该规定的合宪性问题。因为国会未将保险罚金称作是一种赋税,最高法院判定《反禁止令法》无须在此适用。很多观察家惊讶地看到,大法官在判定《合理医疗费用法案》核心部分时与更开放的法官们站在了同一边。

但是,这种惊讶并没有就此为止。人们普遍认为,Medicaid扩展计划将会得到支持。在此案中,大部分法官判决Medicaid扩展计划本身合理成立,但是,威胁取消资助的做法不合理且构成非法胁迫,应该予以取消。既然这个政策“大棒”取消了,目前就很难确定有多少个州将会采纳Medicaid扩展计划。一些州长,例如佛罗里达的里克·斯科特,已经表明其将拒绝实行Medicaid扩展计划的意向。

自从2000年最高法院就布什诉戈尔一案做出判决以来,人们认为最高法院的判决是有偏袒的——就像其他政府机构一样——的观点逐渐盛行。这有点儿扯远了,但是,现实情况是,最高法院及其成员们毫无疑问在某种程度上都对该机构的合理性及有效性有一些担心。正是这种担心在大法官罗伯茨对于《合理医疗费用法案》所采取的独特立场方面扮演了重要角色。对于民主党而言,完全推翻奥巴马医改将代表一种赤裸裸的政治权力运动。毕竟,像这样的重大立法项目并不是最高法院随随便便就能推翻的。而且,鉴于此前的布什诉戈尔案以及最近的公民联合会竞选筹资案,似乎都表明了最高法院的行为倾向保守。

通过支持《合理医疗费用法案》的大部分内容,最高法院能够从一场战斗中解脱出来,使其看上去不太出于政治目的而做出裁决,而且,大法官作为一名团队成员的声誉也得到了提升。与此同时,保守派们确实也得到了激励,但这种激励的效果并不是马上就能显现出来的。在做出商业条款不支持个人强制参保的判决中,最高法院似乎收窄了以往对该部分宪法所做的解读,从而限制了该条款作为未来社会福利项目的法律支持的应用范围。通过判定扣留Medicaid资金属于胁迫行为,法官们削弱了政府从以种族或信仰歧视等形式违反基本医疗保障原则的各类机构撤销资金的能力。

因此,很多细心的读者发现,他们被再次带入到古希腊传奇人物皮拉斯的故事中,皮拉斯获得了有限的胜利却输掉了更大的战役。与之相类似的是,最高法院对《合理医疗费用法案》的判决可能给予奥巴马总统的支持者们一个短暂的胜利,但却严重压缩了其未来操作的空间。然而,我们在11月之前还无法知道保守派们是否已经赢得了广泛的胜利。

尽管最高法院的判决意味着目前两党之间敌对行为的一种暂时了结,但如果将来罗姆尼入主白宫,医疗制度改革问题将再次浮出水面。那样的话,当上总统的罗姆尼可能会积极支持立法部门的努力,以废除《合理医疗费用法案》的大部分内容。这很可能是通过和解的方式,民主党也是用这种方式使得该法案在议会得到通过的。但是,最高法院的判决的确保障了法案中越来越多的内容得以继续实施,也就使未来推翻该法案的难度加大。总之,医疗改革这场战役还远未结束。

(作者是纽约州立大学南部医学中心公共医疗学院的医疗政策与管理助理教授)

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