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书摘:医改是全球现象,是政府治道变革的反映

文章摘自:《中国新医改:现实与出路》

作者:王虎峰

出版社:人民出版社

版次:2012年9月第一版

对改革发生、发展的认识直接关系到我们对改革的评价和对未来发展的预期。在国外竞选过程中,卫生政策已经成为公共政策讨论的主要问题之一。美国多届总统在医改上花了大量精力但结果却不尽如人意,其根源是它选择了崇尚市场的自由经济体制和决策制度。从这个角度上看,我们搞医改有政治优势和体制优势。

根据各国不同时期各不相同的卫生体系改革的实践,依据改革内容,笔者将医改划分为三种类型:体制型、管理型和混合型。

医改说到底是政府治道变革的反映。

改革开放后,我国进行了几轮医改,特别是2006年以来的这次改革,就其深度、广度以及社会各界的反应来说都是空前的。有人认为,这一轮改革应该解决当前卫生医疗领域中全部的突出问题,如果解决不了,恐怕以后也就没法再改下去了;还有人认为,只有我们这种转型国家,特别是从计划经济转型到市场经济的国家才作这样的改革。实际上,对医改发生、发展的认识直接关系到我们对改革的评价和对未来发展的预期;所以,我们还是跟着改革的进程,在更宽广的范围加深对医改的认识。我的一个基本结论是医改不是中国独有的,它是一个全球现象。

全面客观地看待美国医改

美国有几千万人没买商业医疗保险,但不能说他们没有任何医疗保障。大家以往认为美国卫生投入高是其一大毛病,其实这里面至少有四个方面的合理因素。

第一,大家经常说美国的医保体系糟糕,其中一个明显的例证是几千万人没有买商业医疗保险,因为它现有公立的医保项目只管老人和穷人,在职人员是不管的。因为几千万人没有买商业保险,就说它的医疗保障体系做得很差,这是一种误解。

第二,大家以往说美国的卫生投入很高,占到GDP的16%,甚至马上到18%了,说这是一个大毛病。我认为,这里面有几个合理的因素,其他任何国家都是不可比的,也是我们平时没有注意到的。第一个因素是,尽管它的投入比较高,但是美国医生的收入是很体面的,也就是说投入的很大一部分是劳动力成本。第二个合理的成分是,美国药品产业一直是世界药品创新的霸主。第三个合理成分是,在美国的卫生投入里,研发投入特别是软科学投入在卫生领域中做得是很好的,他们投入大量资金用做数据统计、分析、监测和评估。

第三,为什么美国历届总统特别是最近几任总统在医改上花了很大精力,效果却不尽如人意?真正的根源是什么?对于这个问题,我们不能解读为医改很难、做不成,这样理解很肤浅。真正的根源是美国选择了一种基于自由经济的社会组织模式,认为自由竞争是它的命根儿,因此它选择了小政府的模式,认为政府干预是最大的弊端。

第四,我们应该怎样看待其他国家医改的长处?即使很多人都认为美国的医改不成功,但是我觉得只是这样想还是简单化了。它体现了很多我们至今还没有体现的东西。比如,其一,即使在商业保险中也强调必须提供预防性保险项目,到今天我们不管是社会保险还是商业保险都还没有提出这个问题,并没有去做这个事情。其二,基于它现有的管理基础,在商业医疗保险的费率方面做到了精细化管理。其三,就医改的几大问题来讲,我们现在面临的最难的是公立医院改革,显然在美国没有像我们这样大的压力。

所以,我们应该全面客观地看待美国医改的问题,不要简单地说人家搞得很糟,已经快不行了,这种话还是要慎说。

英国“免费服务”有严格限制条件

英国的“免费服务”是在一个标准之内的服务。多数情况下“免费医疗”需要长时间的排队等待。英国的制度是通过全科医生做守门人,然后通过排队延缓、抑制医疗费用的支出。英国是在几十年如一日不断地进行着医改,并且医改不管在内容还是在范围上,都是比较深刻、比较持久的。在英国人眼里,去找全科医生是天经地义,但要是去医院了就代表“这家伙有点麻烦了”。

所谓的提供“免费医疗”的“英国模式”根本就不是大家所想象的那样。事实上,英国在历次医改中做了几个大动作。

第一,1999年英国为了在英格兰不同的地方让居民公平地享有医疗服务,专门成立了一个制定医疗服务标准的机构叫NICE。它在药品和医疗技术的准入,也就是说什么药能报销,什么技术能使用,以及控制医疗成本费用这些方面都做了很多的工作,作出了很大的贡献。

第二,大家往往认为“免费服务”就是说我想看病了、我需要看病了,那就无条件给我免费治疗,实际上不是这样的。在英国,有钱人自己掏腰包,没钱人才享受所谓的“免费医疗”,而且这个“免费服务”是有着严格的限制条件的。

第三,英国在提高医疗效率上面还做了很多工作和大量的改革,比如刚才提到的等待期压缩了。在英国,公立医院改革、公立医院的管理体制的改革的力度,管理层的这种竞争的激烈程度都是超乎想象的。

所以,看一个制度,应该比较全面、客观地去看。一方面我们要发展全科医生,另一方面要改变我们的就医习惯,这有一个很漫长的路要走。

德国模式更具借鉴意义

虽然德国和我国都实行社会医疗保险,但德国经过多次改革,它的医疗保险和我国是远远不同的。怎么样把保险和医疗机构以及全科医生很好地衔接起来,德国模式对我国来说有更大的借鉴性。门诊、住院服务分开,门诊由全科医生或私人诊所提供,医院主要提供住院服务。

一般认为德国的特点就是其医保体系,我国也做的是医保,两国模式大致相同。从大的制度角度来说,保险原则是相同的:体现贡献和待遇挂钩,权利和义务对应。但是实际上,德国经过多次改革,它的医疗保险和我国是有很大不同的:

第一,以法定医疗保险为例。法律规定收入在一定范围之内的居民必须参加法定医疗保险,在这一点和我国是一样的。法定医疗保险中规定收入比较高的人可以参加私立保险,也就是说德国把私立保险和公立保险做了一个整体的设计,并且做了一个分层。需求高的人、有能力的人,可以参加私立保险。这样一方面减轻了公立保险项目的负担,同时也允许缴费贡献比较大的人享受相对比较高的待遇

但是在筹资机构上、在参保机构上,它是引入了充分竞争的,让大家有所选择,提高资金运作的效率,德国是用了一个市场机制来管理和运营医保基金并提供服务,在这方面也做了很多的改革工作。

那么,它有了一个参保机制,是不是就把这个保险制度做好了?不是的。还有一点,就是德国也成立了一个专门的机构,类似于英国的NICE,叫医疗服务质量和经济性研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care, IQWiG),对加入医疗保险的药品和医疗技术进行评估。

第二,德国还特别重视家庭医生。德国的家庭医生组成了强有力的家庭医生联盟(German Association of Family Doctors),2010年德国约有50000名注册家庭医生,其中加入家庭医师联盟的有33000人。所以,对我国来说具有更大的借鉴性,怎么样把保险和医疗机构以及全科医生很好地衔接起来是值得很好地研究的。

第三,德国在医疗保险方面做了一些研究和探索,有一些经验。不得不提的就是,他们把一些预防性的治疗纳入医疗保险的报销范围。

还有一点要特别指出的,就是保险和健康的关系。在德国,各个保险基金里面都有一定的费用是用做健康教育和健康宣传的,它认为这个费用是一定要出的。

如果翻开德国医疗保险改革的历史来看,就会发现,它是在不断地进行改革的。虽然它的基本制度一直没有变化,但是它的这种改革是一直没停的。

http://opinion.china.com.cn/opinion_84_59084.html

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