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公立医院改革要走“精细化”改革之路

“以药养医”已成为医疗领域的多年积弊,“看病难、看病贵”成为民生领域越来越突出的问题。日前,在国务院日前印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,要求以破除“以药补医”机制为关键环节,积极推进公立医院改革。对此,观点中国特邀中国人民大学医改研究中心主任、中国人民大学公共管理学院教授王虎峰教授对“公立医院改革”的相关问题做深入分析。

观点中国:欢迎您,王教授。

王虎峰:您好。

观点中国:“以药养医”长期以来被诟病,它带来的影响到底有多大?到底有哪些原因导致了“看病难、看病贵”问题的凸显?

王虎峰:以往谈到“医改”的一个误区是,认为“以药养医”或者“以药补医”是最突出的问题,但其实不是的,应该说是医疗体制出现了问题。总的来说,是体制改革滞后、政策失调、管理粗放等多种原因导致的。

观点中国:请您具体谈谈这几个原因。

王虎峰:首先说说医疗体制改革滞后。过去确实是允许药品加成的,但是也应该看到,改革开放后包括医疗领域在内的很多社会事业领域改革是明显滞后的,这些改革的滞后导致了很多的“不适应”,包括一些管理体制、政策,以及管理手段和方法等等,都导致了现在“看病难、看病贵”的问题。

第二个是政策失调。我们已经探索了几轮“医改”,但是总的来看,医疗机构改革特别是公立医院改革,涉及到方方面面,不仅是我们卫生部门,还有例如财政、人事、价格部门,包括医院高层管理干部问题,这显然不光是卫生部门就能解决的。如果没有看到这个层面,仅仅强调“以药养医”,方方面面的政策并没有很好的协调统一,恐怕深层问题并不能得到很好的解决,并不利于促进我们公立医院改革。

第三,公立医院的管理是很粗放的。做一下横向比较就会发现,到今天为止,公立医院的管理效率、治疗成本、各医院病床周转率,人均劳动生产率、工资收入等等,可以说没有几个人能够讲清楚。像这些问题毫无疑问都表明管理还是粗线条的,这些对看病问题的凸显都有一些直接作用。

因此,“以药养医”对整个公立医疗机构的医疗行为、支出结构,包括一些看病问题确实是有很大的影响。但这不是唯一的问题,我们应该看到它有很多体制性和机制性原因,只有我们深刻认识这种背后的原因,根据这些原因寻找对策,才能够很好地解决“以药养医”的问题。

换句话说,药品提成确实带来一些问题,但是由于现在的社会环境同计划体制相比,发生了完全的变化,如果简单地认为仅仅依靠取消药品加成就能把公立医院完全治理好,恐怕也是不现实的。

观点中国:在去年,国务院医改办主任孙志刚表示破除“以药养医”首先要在于政府自身的改革,该怎么理解这个表态?

王虎峰:通过新一轮医改,我们对“医改”的范畴、对象、内容有了很多的认识,医改办领导的表态,说明我们在认识上已经有了很大进步,讲“医改”的时候不光是改医院、改医生,政府也应是“医改”的重要责任主体之一,如果我们仅仅是改下面、改地方、改医疗机构,政府自身不改革,医改很难真正到位。

观点中国:作为学者,您对公立医院改革的思路是怎样的?

王虎峰:从一个学者的角度,通过分析研究,我对公立医院改革提出一个基本的思路,叫做分层协同治理。所谓的分层协同治理,就是针对过去有的地方重点改革医疗机构,有的地方重点改革“管办分开”,但是效果都不是特别明显,实际上公立医院改革按照层次来说应该是三个层次。

第一个层面是政府层面,包括地方各级政府。这个层面不仅包括卫生部门,也包括相关部门;第二个层面就是公立医疗机构,公立医疗机构要建立法人治理结构。怎么样把国有资产的管理决策权同整个运营决策权、执行,还有监督相结合,让他们各得其所,能够发挥各自积极性;第三个层面是我们以往重视不够但也很重要的,那就是科室和医生层面。作为公立医院,以往通常管到院长就算管到位了,现在看来,很多的学科发展、人才培养、对患者的服务,这些是直接由医生和科室来提供的。换句话说,不是说管到医院就是管到底了,在科室、医生层面还有很多问题。所以,现在来看应该是把公立医院改革的思路分为三层:政府层面、医院层面、科室层面。

观点中国:分清层次,然后该如何协同治理?

王虎峰:把这三层分清楚,目的是在协同治理。比方说,为了提高服务质量,加快病床周转,改善医患关系,或者提高绩效,不管是哪一个主题,都得要三个层面形成一个协同互动。换句话说,上面发了文件,然后医院要动起来,科室医生都要动起来,并且这三个层面各自从上面大政方针,到政策,到具体管理细则,到下面具体行为,都要协调一致,只有这样工作才能落到实处,公立医院改革才能推下去。如果任何一个层面脱节,或者是滞后、梗阻,再好的政策也很难让患者和老百姓体会到。这就是为什么我们出了很多很多的文件,中间有很多很多惠民政策,我们老百姓却感受并不那么深切的原因。因为我们上中下三层,很多地方没有很好协同起来,所以认识到政府自身的责任,对我们的改革任务来说就是一个进步,接下来就要分层协同治理。

观点中国:下一步应该如何推进公立医院改革?

王虎峰:未来公立医院改革应该走一个精细化的改革之路。改革、发展和管理很好的统一起来、协调起来,同时要做得很精细,不能简单只提目标和原则,而无法落实。所以要更加精细,设计更加精细,组织更加精细,实施更加精细,只有这样才能更好地推进公立医院的改革。

观点中国:关于公立医院改革,除了剥离药品收入带来的利润以外,主要就剩两部分:服务收费和政府的财政补贴。如果祛除了药品利润而提高服务收费,会被接受吗?会产生什么问题吗?

王虎峰:剥离药品收入,主要是用服务收入和财政补助来解决医疗机构的收入问题,应该说这是很好的目标和理想,但是这个目标理想在彼岸。如何从此岸到彼岸,我更关心的是怎么去达到这个目标,怎么解决“过河”的问题。

观点中国:也就是说,现在的问题并不是担心提高服务收费能否被接受,而在于,是不是剥离了药品收入,其他收入就肯定能增长?

王虎峰:靠药品收入与增加其它收入之间,二者应该是此消彼涨的关系,但是它实现的前提是要通过一个可控制、可监测的转换机制,不是想象的那样,提高了服务收费或者财政补得多一点,药品收入自然就少了,这不是一个自然而然的关系,而是需要治理的办法,比如运行机制、监测手段,能确保它此消彼涨。然而,现在对于这一块,对真正具有可操作性的办法,我认为重视不够,而且这种实际操作的东西还是过于粗线条。可能出现这样的情况:医院方面说有关部门的补贴补得不够,有关部门就会说,我要补的话,肯定要看你的收入支出账本,医院要核算很精细,否则的话我补到什么时候算补到位?还有一个情况是,有的医院担心,一旦主动将药品收入将下来,服务价格调整落实不了,财政补助到不了位,医院不就办不下去了吗?如何解决?

观点中国:那么该如何让“实际操作的东西”的东西更加细化?

王虎峰:我认为,公立医院首先是公字当先,所有的公立组织还有非营利组织的账目都应该很公开透明,并且约定我们医疗部门还有财税等相关部门的责任义务,做到可衔接。否则我们也担心医疗机构药品收入真的降下去了,补助上不来,其自身的发展,包括人员、人才流失都可能出现。

但是如果只是讲到这些目标原则或者比较好的理想,而没有很好的具体措施,也不能把这个事能够做实、做透。不管是财政补贴也好,还是调整服务收费也好,总得有一个“准星”,总得要有一个度,总要一步步往前走。如何让各方都有信心,怎么解决“过河”的问题,我觉得还是要靠一个保障的办法,一种合适的制度能够把它连接起来。

如果我们要解决这个问题,就需要有一个可操作的、可监测的办法实现“药退补进”,即其它的补贴跟进的具体方案,所以我觉得应该注重研究这方面的实际操作的东西,试点医疗机构要从这个方向去努力。

观点中国:在公立医院改革中,民营医院该怎么争取到自己的竞争优势?

王虎峰:“民营医院”是我们很多人喜欢用的一种称谓,实际上从学术上更倾向于用“非公医疗机构”或者“营利和非营利医疗机构”的概念,这个称谓也涉及一个规范的、标准的、国际通用的问题。民营医院也是有分类的,也有营利的和非营利的,不管它是营利的还是非营利的,我们认为它是依法设立的就应该鼓励发展。

从总的医疗资源来讲,我们还是一个发展中的人口大国,需要社会有更高的投入,另外现在社会需求也是多元的、分层的,而社会资本进入应该说为填补政府投入不足,提供多层次服务是有好处的,这是毫无疑问的。现在问题是,我们不要把公立医院与非公立医院看作是两回事。从整体来看,公立医院与非公立医院都是我们医疗服务体系的重要组成部分,在制订政策的时候,我们应该是站在各类医疗机构之上去研究,所以我一直主张,公立医院要改革,民营医院也要改革。

观点中国:说说您的原因。

王虎峰:举个例子,现在不管是公立医院,还是民营医院,所谓医院管理往往是对医院内部的,医院内的事情做了很多,但是医院和医院之间,同样是公立医院,在一个地区、一个区域相互之间的衔接、转诊等等,实际上是不太顺畅的,公立医疗机构与非公立医疗机构之间的协作更是没有建立,现在二者完全是两回事,这样会影响我们建立一个完整的、协调的医疗服务体系,不利于我们整个医疗资源的有效配置和利用。所以我认为,应该是把民营医疗机构作为很重要的组成部分,未来在管理政策上,特别是监管方面,还有很多包括科研项目、人才流动、方便患者顺畅地双向转诊等,也应该把民营医疗机构考虑在其中,构建一个系统的、协调的、完整的医疗服务体系,对患者来说是一个很大的方便。

观点中国:您认为免费医疗在目前中国的国情下是可行的吗?

王虎峰:所谓“免费医疗”其实是个俗称,它的诱惑力是很大的。实际上这种俗称在一定程度上是歪曲了国外的医疗服务模式,在一定情况下掩盖了这种医疗模式的实质,在一定程度上是误导了国人对它的理解,从学术上就没有所谓的“免费医疗”的说法,这从概念上是不清楚的。

我们现在经常讲的所谓的“免费医疗”,其实说的是英国的模式,我可以负责任地说,英国的模式真正的核心不是免费,而是有管理的医疗,是以全科医生为守门人制度的医疗,是一个真正的总量控制、人人平等、严格程序、等候排队时间相当长的医疗模式。很多人只讲免费,不讲这些限定条件,这其实就是一种误导。

观点中国:英国的医疗模式具体是怎样的?

王虎峰:第一,英国实行的国民卫生服务,首先是由完善健全的全科医生体系作为支撑。在北京参加医保的居民随时可以推门而入到三甲医院看病,这种情况真让英国居民知道了,他们会大跌眼镜的,在他们看来这是不可想象的,因为所有的人看病必须首先找最基层的全科医生。全科医生负责看有没有必要吃药,有没有必要继续就诊,如果真的需要到专科医院找专家的话,他负责联系转诊。目前中国显然没有这个条件,没有这么多全科医生能够为老百姓提供这种初期诊疗服务。

第二,假设如果现在让一部分居民,从今天开始,看病必须先到社区找到医生批准,很多居民能不能接受,能不能习惯,现实不现实,这个问题我觉得可以讨论。

第三,英国的医疗模式有严格的程序控制,还有排队的制度。前几年平均等候时间超过了几个月,甚至一年,在我们看来是不可想象的。如果我们的患者预约看病等几个月,我相信患者是不能接受的,但是在国外这是现实。后来英国也是采取了一些办法,比如增加了投入的比例和预算等等,现在平均等候时间控制在了八周以内。什么概念呢?如果你有急诊当然可以直接去医院,但是如果是去医院检查或者择期手术的话肯定得等几周,这是再正常不过的事情了。但是我觉得,这样的所谓的免费模式,恐怕我们也很难承受,很难接受。

第四,我们很难想象,在英国免费医疗的情况下,仍然有大概12%的人是购买商业健康保险的,商业健康保险占整个卫生支出的份额约为我国的8倍。购买商业健康保险,也就是那些不想等候、想得到更好医疗照顾的人是要自掏腰包看病的。恐怕在国内,有权人、有钱人自己掏腰包也是接受不了的。现在有人讲动听的“免费医疗的故事”,没有把人家的制度特征说清楚,误导了很多人。

但是还要客观讲,模式之间不能简单分高下,不管什么模式,只有合适的、适宜的才是最好的,我们不能说某种模式就是错的,也不能说这个模式好得不得了。目前,即使是我们再增加一倍的投入,即使我们不做其他任何事,只解决医疗这一个问题,现有的基础照样做不到免费医疗所要求的管理水平。

观点中国:为什么呢?

王虎峰:如果实行所有的看病就医都从基层开始这种规范,人人排队等候这种游戏规则,如果找人托关系就可以变通和加塞,那么这种所谓的“免费医疗”导致的将是严重的腐败,这是一个社会灾难。还有,如果我们各地的医院的设施、医生的水平等相差悬殊的话,一样会造就另外一种不平等。

所以,如果做英国的那种医疗模式,前提是医疗资源和技术均等化,看不到人家这一点,只看到“免费”这一项,实际上即使免费也是掩盖了极端的不平等的。

另外,我们光看人家的模式,没有看到其对医务人员的待遇安排、绩效考核、运行效率,等于只看到了皮毛。现在我们医疗机构提供服务是有一定的经济刺激的,客观地说,一些医生既有压力也有动力。但是如果说全部免费了,医生的钱我全包了,还能不能有这么多的医生加班工作,这就变成了一个疑问。换句话说,我们对医生的绩效管理,我们的薪酬设计还没有到那个程度,我们的管理还是粗线条的,搞那种大锅饭,完全免费的办法,我觉得跟我们的现实相差甚远。从个人讲,我也希望享受免费的、高级的医疗服务,但是理性告诉我,学者良知告诉我,在中国现在是没有这个条件的,我期待这一天早一点到来,但是现在确实行不通。

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